Formulieren

Formulier om u aan te sluiten bij de Vlaamse Zorgkas

docx bestandAanvraag tot aansluiting bij de VZK.docx (30 kB)

Met dit formulier sluit u zich aan bij de Vlaamse Zorgkas.

Formulieren om een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (zorgverzekering) aan te vragen

Voor wie in een residentiële voorziening verblijft

doc bestandAanvraag zorgbudget residentiële zorg.doc (387 kB)

Met dit formulier vraagt iemand die in een erkend woonzorgcentrum, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis verblijft, een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (zorgverzekering) aan. U hebt daarvoor een attest nodig waarmee u bewijst dat u in een erkende residentiële voorziening verblijft.

Voor wie thuis woont

doc bestandAanvraag zorgbudget mantel- en thuiszorg.doc (474 kB)

Met dit formulier vraagt iemand die thuis woont een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (zorgverzekering) aan. U hebt daarvoor een attest nodig waarmee u bewijst dat u heel zorgbehoevend bent.

Toestemmingsformulier om informatie palliatief forfait op te vragen

docx bestandToestemmingsformulier opvragen informatie palliatief forfait (37 kB)

Met dit formulier geeft u de toestemming aan de Vlaamse Zorgkas om aan uw ziekenfonds het attest op te vragen dat aantoont dat u recht heeft op een tegemoetkoming voor palliatieve verzorging.

Formulier om beroep in te dienen tegen een beslissing zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden

Als je niet akkoord gaat met een beslissing van de zorgkas in verband met een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden, dan kan je een beroep indienen bij het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming.

Dien uw beroep in via het online formulier (je gegevens worden beveiligd doorgestuurd).

Formulier om beroep in te dienen tegen beslissing Zorgbudget voor personen met een handicap

Bent u niet akkoord met de beslissing van uw zorgkas in verband met het zorgbudget voor personen met een handicap (ook wel basisondersteuningsbudget)? Als je niet akkoord gaat met een beslissing van de zorgkas, dan kan je een beroep indienen bij het Agentschap Vlaamse Sociale Bescherming.

Dien uw beroep in via het online formulier (je gegevens worden beveiligd doorgestuurd).

Formulier om beroep in te dienen tegen beslissing tot terugvordering

Bent u niet akkoord met de beslissing tot terugvorderen van (een deel van) de zorgbudgetten die u ontving in het kader van de Vlaamse sociale bescherming? Dan kan u met dit online formulier een bezwaar indienen (je gegevens worden beveiligd doorgestuurd).

Formulier om uw rekeningnummer te wijzigen

docx bestandFormulier - Aanpassing van de gegevens van het bankrekeningnummer (34 kB)

Krijgt u een vergoeding van de Vlaamse Zorgkas en wil u het rekeningnummer veranderen waarop u die vergoeding elke maand gestort krijgt? Meld ons dat dan met dit formulier.

Indien u een zorgbudget voor ouderen (voordien heette dit THAB) ontvangt moet u uw rekeningnummer aanpassen in eZBO: www.vlaamsesocialebescherming.be/eZBO

Formulier om van zorgkas te veranderen

doc bestandAanvraag tot verandering van zorgkas.doc (184 kB)

Bent u al lid van een zorgkas en wilt u overstappen naar een andere zorgkas? Gebruik daarvoor dit formulier.